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Rheumatische Gelenkentzündungen werden üblicherweise mit sogenannten Basistherapeutika (Syn: lang-wirkende Antikrheumatika – LWAR / disease modifying antirheumatic drugs – DMARD) behandelt. Ziel dieser Therapie ist es, die rheumatische Entzündung effektiv zu unterdrücken und damit möglichen Gelenkschäden als Folge zu begegnen. Zu diesen Basistherapeutika zählen unter anderem Methotrexat, Leflunomid, Ciclosporin, Sulfasalazin und Chloroquin. Man hat mit diesen Substanzen in der Rheumatologie z.T. schon seit vielen Jahren gute Erfahrungen gemacht, sodass sie auch heute noch Mittel der ersten Wahl zur Behandlung einer chronischen Polyarthritis sind.
TNF-Blocker sind gentechnologisch hergestellte Medikamente, welche – ähnlich wie die konventionellen Basistherapien – mit dem Ziel einer Unterbrechung entzündlicher Gelenkprozesse gegeben werden. Sie sind damit in ihrer Wirkung mit den konventionellen Basistherapien vergleichbar. Ihr Wirkungseintritt ist aber im Vergleich dazu schneller. In Kombination mit konventionellen Basistherapeutika konnte man darüber hinaus auch eine bessere Wirksamkeit auf entzündliche Gelenkveränderungen nachweisen. Empfohlen wird die Gabe dieser Medikamente daher vor allem dann, wenn eine ausgeprägte rheumatische Entzündung trotz konventioneller Basistherapie nicht ausreichend beherrschbar ist und dadurch eine zunehmende Gelenkzerstörung droht.
Es gibt inzwischen drei verschiedene Präparate mit TNF-blockierender Wirkung, welche sich in ihrem chemischen Aufbau und in der praktischen Anwendung unterscheiden, nämlich Infliximab (Remicade®), Etanercept (Enbrel®) und Adalimumab (Humira®). TNF-Blocker werden sowohl bei der rheumatoiden Arthritis, als auch bei bestimmten Formen der kindlichen Polyarthritis (juvenile Arthritis), des Schuppenflechtenrheumas (Psoriasisarthritis) und des Morbus Bechterew empfohlen. Die Entscheidung zur Durchführung einer solchen Therapie sollte ein Rheumatologe treffen.
TNF ist die Abkürzung für „Tumor Nekrose Faktor“. Die Erforschung entzündlicher Prozesse und des Immunsystems zeigte, dass Entzündungen und Abwehrreaktionen des Körpers nicht nur durch spezialisierte Zellen (z.B. weiße Blutkörperchen), sondern auch durch lösliche chemische Stoffe vermittelt werden. Diese chemischen Stoffe bewirken einerseits direkt Entzündungszeichen (z.B. Schmerzen durch sogenannte Prostaglandine), dienen andererseits aber auch der Kommunikation zwischen einzelnen an der Entzündung beteiligten Zellen (sog. Interleukine). TNF wurde nach seiner Entdeckung zunächst anhand seiner Fähigkeit erkannt, Tumorzellen im Reagenzglas zum Absterben (der medizinische Fachbegriff dafür ist Nekrose) zu bringen. Daher wurde dieser Stoff nach seiner Entdeckung als Tumor-Nekrose-Faktor bezeichnet. Erst später erkannte man, dass er unabhängig davon vielfältige Funktionen im Immunsystem hat und insbesondere einer der wichtigsten Vermittler entzündlicher Reaktionen bei Gelenkentzündungen ist. TNF-Blocker sind Medikamente, welche die Wirkung dieses Botenstoffes im Immunsystem gezielt unterbinden und dadurch sehr effektiv rheumatische Entzündungen blockieren können. Dieser entzündungshemmende Effekt kann durch die zusätzliche Gabe eines konventionellen Basistherapeutikums noch gesteigert werden.
TNF-Blocker können nicht als Tabletten eingenommen werden, weil sie durch Magensäure und Verdauungssäfte zerstört würden. Während Infliximab (Remicade®) als Infusion im Abstand von jeweils einigen Wochen gegeben wird, müssen Etanercept (Enbrel®) und Adalimumab (Humira®) unter die Haut gespritzt werden. Dabei wird Enbrel ein- oder zweimal pro Woche gespritzt, während Humira alle 2 Wochen gespritzt werden muss. Nach entsprechender Anleitung kann der Patient oder ein Angehöriger auch selber unter die Haut spritzen, während die Infusion von Infliximab durch einen Arzt erfolgen muss.
Vor dem erstmaligen Einsatz von TNF-Blockern ist eine genaue körperliche Untersuchung durch den Rheumatologen erforderlich, welche auch eine Untersuchung des Blutes und die Durchführung von Röntgenaufnahmen beinhaltet.
Wie bei konventionellen Basistherapeutika kann es auch bei Gabe von TNF-Blockern vorkommen, dass diese nicht den gewünschten Effekt zeigen oder die Therapie wegen Nebenwirkungen nicht weiter durchgeführt werden kann. In diesem Falle ist manchmal ein Wechsel des Präparates (z.B. von Infliximab auf Etanercept) sinnvoll. Schließlich gibt es neben den TNF-Blockern weitere neuere gentechnologisch hergestellte Medikamente (z.B. Abatacept /Orencia®), welche bei unzureichender Wirkung oder Unverträglichkeit von TNF-Blockern als weiter Alternative in Frage kommen.
Unter Infusion von Infliximab kann es im Einzelfall zu allergischen Reaktionen kommen, welche selten auch bedrohlichere Ausmaße annehmen können. Daher sollte die Infusion unter ärztlicher Überwachung erfolgen. Bei Etanercept und Adalimumab werden gehäuft auch lokale Hautreaktionen (Rötung, Schwellung, Jucken) an der Injektionsstelle beoachtet.
TNF-Blocker blockieren neben der rheumatischen Entzündung unter Umständen auch normale Funktionen des Immunsystems, insbesondere die Abwehr von Infektionen. Daher sollten sie bei ernsteren Infektionen nicht eingesetzt werden. Daneben besteht unter der Therapie auch ein höheres Risiko für solche Infektionen.
Eine besondere Gefahr stellt die mögliche Reaktivierung einer Tuberkulose dar, das heißt die erneute Erkrankung an Tuberkulose nach bereits ausgeheilter Infektion. Da nicht jede Tuberkulose-Erkrankung als solche erkannt wird werden vor Beginn der Behandlung mit TNF-Blockern Untersuchungen zum Ausschluss einer aktiven oder abgeheilten Tuberkulose empfohlen (sog. Tuberkulin-Hauttest und Röntgenuntersuchung der Lunge).
Aufgrund der möglichen Wirkung auf Tumorzellen („Tumor-Nekrose-Faktor“) wird bereits seit dem erstmaligen Einsatz von TNF-Blockern immer wieder auch die Frage gestellt, ob diese Medikamente möglicherweise die Entstehung oder das Wachstum von bösartigen Tumoren fördern. Obwohl dies bisher nicht nachgewiesen wurde, kann letztlich nicht Sicherheit ausgeschlossen werden, dass TNF-Blocker das Risiko für eine bösartige Erkrankung erhöhen. Auch aufgrund dessen, sollte der Einsatz auf Fälle beschränkt bleiben, bei denen andere Medikamente nicht ausreichend wirken.
Im Vergleich zu konventionellen Basistherapeutika eher selten werden Blutbildveränderungen und Leberwerterhöhungen beobachtet.
Die folgende Aufstellung möglicher Nebenwirkungen soll eine weitere Orientierung ermöglichen, ohne Anspruch auf Vollständigkeit zu erheben.
| Organ | Häufige Nebenwirkung | Seltene Nebenwirkungen |
| Magen-Darm-Trakt |
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Durchfall, Verstopfung, Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Mundschleimhautentzündung, erhöhte Leberwerte |
| Nervensystem |
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Kopfschmerzen, Benommenheit, Verschlimmerung einer multiplen Sklerose |
| Blut |
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Potentiell bedrohliche Bildungsstörung sämtlicher Blutzellen (Panzytopenie) oder der roten Blutkörperchen (aplastische Anämie) |
| Haut | Reizung an der Injektionsstelle |
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| Sonstiges |
Erhöhte
Infektneigung
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Schnupfen, Nasennebenhöhlenentzündung, Halsschmerzen, Fieber, Schwächegefühl |
Verschiedene Gründe können gegen eine Therapie mit Azathioprin sprechen (Kontraindikationen), z.B. Allergie gegen Azathioprin, Schwangerschaft oder aktueller Kinderwunsch, unzureichende Empfängnisverhütung, Lebererkrankung. Die Entscheidung darüber trifft der behandelnde Arzt.
Die Wirkung von Azathioprin kann durch andere Medikamente abgeschwächt oder verstärkt sein. Vor der Verordnung von Azathioprin sollte deshalb bekannt sein welche Medikamente sonst eingenommen werden.
Das Auftreten von fieberhaften Infekten sollte Anlass sein, Kontakt zum behandelnden Hausarzt aufzunehmen. Je nach Ausprägung der Infektion sollte die Behandlung mit einem TNF-Blocker auch unterbrochen werden.
Dies gilt auch für Symptome wie anhaltender Husten, erhöhte Temperaturen, Gewichtsabnahme und nächtliche Schweißausbrüche, welche im Einzelfall Hinweis auf eine Tuberkulose sein können.
Patienten mit Tumorerkrankungen und multipler Sklerose sollte nur nach Abwägung von Nutzen und Risiken behandelt werden, da es durch die Behandlung mit TNF-Blockern zu einer Verschlimmerung dieser Krankheiten kommen kann.
Bei chronischen Virusinfektionen wie Virushepatitis und HIV sollten TNF-Blocker nicht eingesetzt werden.
Über die Auswirkungen einer Behandlung mit TNF-Blockern in der Schwangerschaft und beim Stillen liegen keine Erfahrungen vor. Während der Behandlung mit TNF-Blockern und bis 3 Monate nach Behandlungsende sollte daher eine Schwangerschaft sicher verhütet werden. Auch Männer sollten während der Behandlung und bis zu 3 Monaten nach Therapieende keine Kinder zeugen.
Eine Impfung mit Lebendimpfstoffen sollte während der Therapie nicht erfolgen.
Unter der Behandlung mit TNF-Blockern sollte in den ersten drei Monaten alle 14 Tage, vom 4. bis 6. Monat alle 4 Wochen und danach alle 3 Monate eine Untersuchung durch den Hausarzt auf mögliche Nebenwirkungen und eine Kontrolle des Blutbildes erfolgen. Darüber hinaus sollte der Erfolg der Behandlung regelmäßig auch durch einen Rheumatologen überprüft werden.
Die aktuellen Empfehlungen können unter http://www.rheumanet.org heruntergeladen werden. Diese Empfehlungen sind nicht bindend. Im Einzelfall können insbesondere die genannten Untersuchungsintervalle davon abweichen.
| Die Erkenntnisse der Medizin unterliegen einem ständigen Wandel durch Forschung und klinische Erfahrung. Bei der Erstellung dieser Information wurde große Sorgfalt darauf verwendet, dass die gemachten Aussagen dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Sie können eine Aufklärung durch den Arzt aber nicht ersetzen, ebenso wenig sind sie als Ersatz für die Medikamenten beiliegende Informationen (Beipackzettel) gedacht. |
