Der Arztbesuch

	Das Wichtigste zuerst - Die Befragung durch den Arzt
	Durch nichts zu ersetzen - Die körperliche Untersuchung
	Blut und Urin - Die Laboruntersuchungen
	Rheuma im Bild - Röntgen, Ultraschall und Szintigrafie

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Das Wichtigste zuerst -
Die Befragung durch den Arzt

Viele Patienten und auch mancher Arzt neigen zu der Meinung, dass es für die Diagnose Rheuma reicht, etwas Blut abzunehmen und den Rheuma-Faktor zu bestimmen. Dabei ist das typische Kennzeichen der meisten rheumatischen Krankheiten, nämlich der Schmerz weder im Blut noch durch Röntgen oder andere technische Verfahren feststellbar oder zu messen. Tatsächlich ist es so, dass häufig nur die typischen Beschwerden zu der Diagnose oder dem Verdacht "Rheuma" führen. Alle weitergehenden Untersuchungen dienen nur dazu, diesen Verdacht zu bestätigen bzw. die Art der vermuteten rheumatischen Erkrankung genauer festzulegen.

Häufige Fragen sind z.B.:

• Welche Gelenke schmerzen?

• Sind Gelenke geschwollen oder überwärmt? - dies ist typisch für eine Gelenkentzündung (Arthritis)

• Sind die Gelenke am Morgen schwer beweglich (steif) und wie lange? - auch die morgendliche Gelenksteife weist auf eine Gelenkentzündung hin.

• Sind Hautausschläge aufgetreten? - manche rheumatischen Erkrankungen treten in Verbindung mit Hauterkrankungen (z.B. Schuppenflechte) auf oder führen zu typischen Hautveränderungen (z.B. Lupus erythematodes)

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• Bestehen Fieber oder ein allgemeines Krankheitsgefühl? - dies ist ein möglicher Hinweis auf eine den ganzen Organismus betreffende Erkrankung, z.B. Lupus erythematodes oder Vaskulitis.

• Besteht vermehrter Haarausfall, Veränderungen von Finger- und Fußnägeln oder Entzündungen der Mundschleimhaut? - dies kann ein Hinweis auf bestimmte rheumatische Krankheiten sein (sog. Kollagenosen).

• Bestanden oder bestehen entzündliche Erkrankungen der Augen? - z.B. Regenbogenhautentzündung bei Arthritis im Kindesalter oder Morbus Bechterew.

• Bestehen Beschwerden in Form von Luftnot, Husten, Durchfällen? - hier stellt sich die Frage nach Verbindungen zu anderen Erkrankungen innerer Organe, z.B. von Lunge oder Darm.

• Leidet jemand aus der näheren Verwandtschaft an einer rheumatischen Krankheit? - manchmal tritt eine rheumatische Erkrankung in einer Familie gehäuft auf.

• Bestehen andere Krankheiten und wie werden sie behandelt? - dies ist z.B. auch für die Auswahl von Medikamenten von Bedeutung.

Man kann als Betroffener durch eine gute Beobachtung der eigenen Beschwerden sehr viel zu einer richtigen Diagnose beitragen. Hilfreich ist es oft auch, wenn man zum Arztbesuch alte Krankenberichte, Untersuchungsergebnisse und Röntgenbilder mitbringt. Die Kenntnis der gesamten Krankengeschichte hilft oft bei der Diagnosefindung weiter. Man sollte allerdings nicht anhand der genannten Fragen eine Selbst-Diagnose stellen. Ausbildung und Erfahrung eines Arztes lassen sich so sicher nicht ersetzen.

Bei Kontrolluntersuchungen bei einer bekannten rheumatischen Krankheit geht es oft eher um mögliche Nebenwirkungen der Therapie oder um neu aufgetretene Krankheitsbeschwerden.

Als Betroffener ist man geneigt, Labor- und Röntgenbefunden mehr Wert beizumessen als den eigenen Beschwerden. Das Fehlen "typischer" Befunde bedeutet aber nicht, dass man unter eingebildeten Beschwerden neigt. Manche rheumatische Krankheiten sind vielmehr sogar dadurch charakterisiert, dass man bei Labor- und Röntgenuntersuchungen keine krankhaften Befunde erheben kann, z.B. Fibromyalgie. Darüberhinaus gibt es immer wieder auch rheumatische Krankheiten, die im Anfangsstadium sind oder nur gering ausgeprägt und deshalb noch nicht zu "typischen" Befunden führen.

Durch nichts zu ersetzen -
Die körperliche Untersuchung

Ebenso wie die Befragung nach Beschwerden (Anamnese) kann auch die körperliche Untersuchung nicht durch Labor und Röntgen ersetzt werden. Zur körperlichen Untersuchung gehören unter anderem:

• Untersuchung innerer Organe (z.B. Herz, Lunge, Bauch), der Haut, des Nervensystem. Diese Organe können von manchen rheumatischen Erkrankungen betroffen sein, manchmal können auch Krankheiten innerer Organe ihrerseits zu rheumatischen Beschwerden führen. Findet man bei der körperlichen Untersuchung Hinweise auf Störungen innerer Organe (z.B. vergrößerter Leber), dann kann man dies durch weitergehende Untersuchungen (z.B. Labor, Ultraschall) weiter abklären. Manchmal ist es auch notwendig einen entsprechenden Fachmann (z.B. Nervenarzt/Neurologe, Augenarzt, HNO-Arzt) hinzuzuziehen.

• Untersuchung der Gelenke auf Druckschmerz und Schwellung. Druckschmerz und Schwellung von Gelenken sind ein Hinweis auf eine Gelenkentzündung (Arthritis). Dagegen spürt man bei passiver Bewegung verschlissener Gelenke (Arthrose) oft eine Rauhigkeit und ein Reiben der Gelenkoberflächen. Kennzeichen weichteilrheumatischer Krankheiten kann eine vermehrte Spannung und Druckempfindlichkeit der Muskulatur (z.B. sogenannte trigger points) oder von Sehnen und Sehnenansätzen sein (sog. tender points).

• Untersuchung der Körperhaltung: Eine gestörte Körperhaltung kann Ursache chronischer Schmerzen, z.B. der Wirbelsäule sein.

• Prüfung der Gelenkbeweglichkeit: Eine wichtige Frage ist auch die, ob betroffene Gelenke in ihrer Funktion eingeschränkt sind. Hiervon hängt häufig ab, welche krankengymnastische Behandlung erfolgt oder ob vielleicht sogar ein operativer Eingriff an einem erkrankten Gelenk notwendig ist.

Blut und Urin -
Die Laboruntersuchungen

Die Diagnose einer rheumatischen Erkrankung gründet sich in den meisten Fällen nicht auf eine einzige Untersuchung, z.B. Blutuntersuchung oder Röntgen. Vielmehr gleicht die Diagnosefindung oft einem Puzzle aus verschiedenen Bausteinen. Einer dieser Bausteine ist die Untersuchung von Blut und Urin.

Laboruntersuchungen werden bei rheumatischen Krankheiten mit unterschiedlichen Fragestellungen veranlasst.

• Handelt es sich um eine entzündliche Erkrankung und wie ausgeprägt ist die Entzündung?
  Ein wichtiger und einfach zu erhebender Wert ist hier "Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG)", die auch als "Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BKS)" bezeichnet wird. Ein Anstieg der BSG ist ein Hinweis auf einen möglichen entzündlichen Prozeß im Körper. Ein normaler Wert spricht gegen eine Entzündung. Liegt eine rheumatische Entzündung vor, dann gibt die Höhe der BSG Aufschluß über das Ausmaß der Entzündung. Der Erfolg einer entzündungshemmenden Behandlung kann daher auch am Abfall des BSG-Wertes gemessen werden. Eine ähnliche Bedeutung wie die BSG hat ein weiterer Entzündungswert, nämlich das sogenannte C-reaktive Protein (CRP).

• Welcher Typ einer rheumatischen Erkrankung liegt vor?
  Der bekannteste Blutwert, der mit dieser Frage bestimmt wird, ist der sogenannte "Rheuma-Faktor" (RF). Der Nachweis des Rheuma-Faktors im Blut "beweist" entgegen eines häufig geäußerten Mißverständnisses nicht etwa das Vorliegen einer rheumatischen Erkrankung (Polyarthritis). Er hilft aber dem Arzt bei Bestehen einer rheumatischen Gelenkentzündung die Art der Erkrankung genauer festzulegen. Ist dabei der Rheuma-Faktor nachweisbar, spricht man von "Rheuma-Faktor-positiver" oder auch "seropositiver" Polyarthritis, ist er nicht nachweisbar von "seronegativer" Polyarthritis. Während diese Unterscheidung für den Betroffenen und seine Beschwerden eher zweitrangig ist, kann der Arzt aufgrund dessen seine weiteren Untersuchungen und die Behandlung genauer planen. Man muss in diesem Zusammenhang auch bemerken, dass ein positiver Rheuma-Faktor bei bis zu 10 Prozent gesunder Menschen gefunden wird (mit steigendem Alter häufiger).
  Sogenannte CCP-Antikörper (CCP = "citrulliniertes cyclisches Peptid")haben eine ähnliche Bedeutung wie der Rheuma-Faktor. Sie erlauben im Einzelfall aber eine genauere Aussage über das Vorliegen einer möglichen Polyarthritis.
  Der Nachweis eines positiven Rheumafaktors oder von CCP-Antikörpern alleine sagt - wie bereits erwähnt - über das mögliche Vorliegen einer rheumatischen Gelenkentzündung für sich alleine nur wenig aus. Wie andere Laborwerte auch, kann er aber in Verbindung mit den typischen Beschwerden des Patienten und anderen Untersuchungsergebnissen zur Diagnose einer Polyarthritis einen wichtigen Beitrag leisten.
  Ähnliches gilt auch für die Untersuchung der "antinukleären Faktoren" bei Kollagenosen und der sogenannten "ANCA = antineutrophile Cytoplasma Antikörper" bei einer Vaskulitis. Bestehen typische Symptome solcher Krankheiten, dann ermöglicht die differenzierte Untersuchung dieser Blutwerte sehr wohl eine genaue Diagnose.
  Ist eine entzündlich rheumatische Erkrankung Folge einer Infektion, dann lässt sich dies unter Umständen dadurch nachweisen, dass man die Antwort des Immunsystems auf diese Infektion im Blut nachweist. Dies geschieht üblicherweise durch die Bestimmung von Antikörpern im Blut, die gegen vermutete Erreger gerichtet sind. So weist man z.B.bei einer durch Borrellien ausgelösten Arthritis (Lyme-Arthritis) im Blut Antikörper gegen Borrellien nach. Diese Antikörper werden während der erstmaligen Infektion mit den Erregern gebildet und bleiben danach oft über viele Jahre nachweisbar. Eine Schwierigkeit bei dieser Erkrankung wie auch bei anderen Infektionen ergibt sich daraus, dass Antikörper gegen Borrelien auch bei solchen Borrelieninfekten gebildet werden, die ausheilen, ohne dass eine Gelenkentzündung auftritt. Der Zusammenhang zwischen Infektion und Arthritis kann bei Nachweis entsprechender Antikörper zwar vermutet werden, wird dadurch aber nicht eindeutig bewiesen.
  Während nur verhältnismäßig wenige Menschen durch Borrellien infiziert werden, erleidet ein großer Teil im Laufe des Lebens eine Infektion durch sogenannte Streptokokken. Streptokokken sind die Erreger der eitrigen Angina und anderer bakterieller Hautkrankheiten. Nach erstmaligem Kontakt mit diesen Erregern wird ein Antikörper (Antistreptolysintiter = ASL, AST) gebildet, der über viele Jahre nachweisbar bleibt. Man findet diesen Antikörper deshalb bei sehr vielen Menschen, die gesund sind und sich an eine frühere Rachenentzündung vielleicht gar nicht mehr erinnern. Ein sehr kleiner Teil der Menschen, die eine eitrige Mandelentzündung erleiden, entwickelt 2-3 Wochen später eine akute Gelenkentzündung, die "rheumatisches Fieber" genannt wird. Auch bei diesen Kranken werden die typischen Antikörper gegen Streptokokken (ASL) nachgewiesen und unterstützen die Diagnose. Wenn ein Mensch aber viele Jahre nach einer eitrigen Angina oder Streptokokkeninfektion an einer Gelenkentzündung erkrankt, dann ist ein Zusammenhang mit Streptokokken sehr unwahrscheinlich, selbst dann wenn man (wie bei vielen Gesunden) den ASL nachweist.

• Sind innere Organe betroffen?
  Untersuchungen anderer Blutwerte wie Blutbild, Leberwerte, Nierenwerte oder des Urins geben Hinweise auf mögliche Störungen der entsprechenden inneren Organe. Dies ist einmal wichtig, um eine mögliche Beteiligung innerer Organe im Rahmen einer rheumatischen Grunderkrankung (z.B. Kollagenose, Vaskulitis) nachzuweisen. Darüber hinaus werden so auch mögliche Nebenwirkungen von Medikamenten auf innere Organe frühzeitig erfasst. Aus dem letzteren Grund empfiehlt man bei einer Dauerbehandlung mit Medikamenten aus Gründen der Sicherheit häufig die routinemäßige Bestimmung entsprechender Laborwerte. Treten solche Nebenwirkungen auf, dann können durch diese Art von Frühwarnsystem bleibende Organschäden vermieden werden.

Rheuma im Bild -
Röntgen, Ultraschall und Szintigrafie

Röntgenuntersuchungen werden bei rheumatischen Erkrankungen meist eingesetzt, um knöcherne Veränderungen an Gelenken oder der Wirbelsäule nachzuweisen. Solche Veränderungen treten insbesondere bei entzündlichen Gelenkerkrankungen erst nach einer längeren Krankheitsdauer auf. Daher kann es durchaus sein, dass man bei einer rheumatischen Gelenkentzündung im Röntgenbild keine krankhaften Veränderungen nachweisen kann. Sind solche Veränderungen vorhanden, dann zeigt dies, dass die Gelenkentzündung droht, die Gelenke zu zerstören. Man wird gerade in diesen Fällen eine besonders konsequente Behandlung der Arthritis durchführen. Im Verlauf der Erkrankung werden von Zeit zu Zeit weitere Röntgenuntersuchungen veranlasst, um zu erkennen ob neue Gelenkschäden aufgetreten sind oder ob diese durch die Behandlung verhindert wurden.

Röntgenuntersuchungen dienen daneben dem Nachweis von Verschleißerkrankungen der Gelenke und der Wirbelsäule. Darüber hinaus geben sie Hinweise auf andere Erkrankungen des Knochens (z.B. Osteoporose), die ebenfalls zu Schmerzen am Bewegungsapparat führen können.

Die Computertomografie ist ein Röntgenverfahren, dass es ermöglicht Schnittbilder des Körpers zu gewinnen. Sie ermöglicht so eine Vorstellung von der dreidimensionalen Struktur nicht nur der Knochen, sondern auch innerer Organe wie z.B. Gehirn, Leber oder Lunge. Durch Computertomografie kann man z.B. sehr genau die Bandscheiben in ihrer Beziehung zur Wirbelsäule darstellen und so einen Bandscheibenvorfall direkt nachweisen.

Ähnliche Darstellungen wie mit der Computertomografie (CT) gelingen mittels Kernspintomografie (Magnetresonanztomografie = MRT). Im Gegensatz zur CT-Untersuchung werden hier keine Röntgenstrahlen, sondern Magnetfelder zur Untersuchung eingesetzt. Ob man eine Computertomografie oder ein MRT durchführt, richtet sich nach der Frage, mit der man diese Untersuchungen verbindet. Während man z.B. mittels CT sehr genau den Wirbelknochen darstellt, gelingt mittels MRT besonders gut die Darstellung des Rückenmarks und der die Wirbelsäule umgebenden Weichteile.

Ultraschall wird bei der Untersuchung rheumatischer Krankheiten vor allem zum Nachweis von Gelenkentzündungen und Gelenkergüssen eingesetzt. Gut darstellen lassen sich auch die das Gelenk umgebenden Muskeln und Sehnen. Deshalb kann man mit Ultraschall z.B. auch eine Sehnenscheidenentzündung feststellen. Ein Vorteil der Ultraschalluntersuchung ist, dass sie weit verbreitet und leicht verfügbar ist.

Bei der Gelenkszintigrafie oder Knochenszintigrafie werden schwach radioaktive Stoffe in eine Vene gespritzt. Diese haben die Eigenart, für kurze Zeit in die Knochen zu wandern. Dabei werden sie bevorzugt von solchen Knochenabschnitten aufgenommen, in denen krankhafte Prozesse wie z.B. Entzündungen oder Tumore vorliegen. Fertigt man nach dem Einspritzen der schwach radioaktiven Stoffe (sogenannte Radionuklide) mit Hilfe einer strahlenempfindlichen Kamera ein Bild des untersuchten Menschen an, dann stellt sich auf der Aufnahme ein Abbild des Skeletts ähnlich einem Schattenriß dar. Krankhafte Knochen- oder Gelenkprozesse führen auf diesem Bild zu umschriebenen Aufhellungen oder (je nach Aufnahmetechnik) dunklen oder farbigen Flecken. Die Gelenkszintigrafie gibt damit einen ersten Hinweis auf das Vorliegen solcher krankhaften Prozesse (z.B. Gelenkentzündung). Diese müssen unter Umständen dann durch gezielte Röntgenaufnahmen weiter abgeklärt werden. Die Gelenkszintigrafie wird in der Rheumatologie üblicherweise angewandt, wenn keine sicheren Gelenkschwellungen vorliegen, man aber trotzdem eine Gelenkentzündung vermutet und diese nachweisen will. Sie wird auch zum Nachweis von Knochenentzündungen oder bei der Suche nach bösartigen Knochenerkrankungen (Metastasen) verwendet. Da nur schwach radioaktive Stoffe verwendet werden und diese nur kurz im Körper verbleiben, unterscheidet sich die Strahlenbelastung einer Gelenkszintigrafie übrigens nur unwesentlich von der eines normalen Röntgenbildes.

Die Entscheidung, welche Untersuchung zur Abklärung einer rheumatischen Erkrankung erforderlich und sinnvoll ist, trifft der Arzt aufgrund der Beschwerdeschilderung des Patienten, der körperlichen Untersuchung und der übrigen Untersuchungsergebnisse. Wie andere Untersuchungen auch, sind bildgebende diagnostische Verfahren nur ein Baustein der Diagnose "Rheuma", die erst aufgrund einer Zusammenschau aller Untersuchungsbefunde gestellt werden kann.